Institut für Gesprächspsychotherapie und klientzentrierte Beratung Stuttgart
Wissenschaftliche Leitung : Prof. Dr. Dipl.-Psych. Michael Behr Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Luderer Prof. Dr. Dipl.-Psych. Reinhard Tausch Dipl.-Psych. Susanne Vahrenkamp	Johannesstr.51 70176  Stuttgart Tel.: 07156-176496 Fax: 07156 - 1799838 e-mail:

Anmeldung zum Ausbildungsgang:

...........................................................................................................................................................
(hier bitte Ausbildungsgang eintragen)

Name, Vorname ________________________________________geb. am:________________

Straße:  _____________________________________________________________________

Ort: _______________________________________________________________________

Tel. (dienstl./priv): _____________________________________________________________

e-mail/ Handy: _______________________________________________________________

Berufsausbildung/ Studium der: ___________________________________________________

von ... bis: __________________________________________________________________

Abschluß:  __________________________________________________________________

ggf. weitere Berufsausbildungen (Art, Zeitraum, Abschluß):

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

Arbeitsstelle (hauptberuflich):

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

als (Funktion):  ______________________________________________________________

ggf. sonstige Tätigkeiten:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Den Ausbildungsplan des Ausbilders bzw. die Ausbildungsrichtlinien der GwG (falls GwG-Kurs) und die Kostenregelung habe ich zur Kenntnis genommen, erkläre mich damit einverstanden und melde mich zur Teilnahme an diesem Kurs an.

Datum:   Unterschrift:

Bitte auf einem Beiblatt angeben: 1. derzeitige praktische Tätigkeit - wo, zeitl. Umfang (Stunden pro Woche), Besonderheiten des Klientels; ggf wenn nein, in welchem Rahmen sehen Sie die Möglichkeit, ausbildungsbegleitend praktisch tätig zu werden? 2. Bisherige eigene Selbsterfahrung, eigene Einzeltherapie, o.ä. - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem? 3. Bisherige heilpädagogische/ beraterische/ therapeutische Weiterbildungen - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem?

ANMELDUNG zu einem Seminartag:

Bitte senden Sie Ihre Anmeldung an den Hospitalhof/Evang. Bildungswerk, Gymnasiumstr. 36, 70174 Stuttgart, Telefax: 0711-2068-327, eMail: hospitalhof @ ELK-WUE . de; www.elk-wue.de/hospitalhof. Für bereits ausgebuchte Kurstage können Sie sich auf die Warteliste setzen lassen.  3 - 4 Wochen vor dem zentralen Kurstag senden wir Ihnen eine Terminerinnerung.

Abmeldungen senden Sie uns bitte schriftlich zu. Bis 2 Wochen vor Kursbeginn wird eine Bearbeitungsgebühr von 5,-- erhoben, es sei denn, die Abmeldung ist vom Veranstalter zu vertreten. Vorauszahlungen werden ggf. erstattet. Bei späterer Abmeldung schulden Sie die Kursgebühr (ohne Bearbeitungskosten); diese wird nur erstattet, wenn ein Teilnehmer nachrückt, ein Ersatzteilnehmer benannt wird, die Abmeldung vom Veranstalter zu vertreten ist oder der angemeldete Teilnehmer nachweislich erkrankt ist (Attest). Ihnen bleibt der Nachweis möglich, dass uns ein Schaden nicht entstanden oder wesentlich niedriger ist als die Bearbeitungs- oder die Kursgebühr.

Die Kurstage finden - soweit nicht anders angegeben - im Hospitalhof, Gymnasiumstr. 36, Stuttgart-Mitte, S-Bahn-Station Stadtmitte statt. Die Kostenbeiträge gelten für externe Teilnehmer, die ermäßigten Beiträge für Ausbildungsteilnehmer, soweit vereinbart. Bitte teilen Sie uns ggf. Adressänderungen mit.

Verbindliche Anmeldung für Workshops des IGB:

An Hospitalhof/Evang. Bildungswerk, Gymnasiumstr. 36, 70174 Stuttgart,
Fax: 0711/2068-327; eMail: hospitalhof @ elk-wue . de

Absender/Name : _______________________________ 

Vorname : _____________________________

Straße :            _______________________________ 

PLZ/Ort : ______________________________

Telefon (tagsüber): _________________ Telefax:     _________________

eMail:       _____________________Ausbildungsgruppe: ___________

Kurs-Nr.:    ________      Titel: ____________________________

Kurs-Nr.:    ________      Titel: ____________________________

Kurs-Nr.:    ________      Titel: ____________________________

Verrechnungsscheck liegt bei.  Bitte buchen Sie den Kostenbeitrag kurz vor Kursbeginn meinem Konto ab:

Nr. ___________________ Bank__________________   BLZ ____________________

Bitte nehmen Sie mich für die ausgebuchten Kurstage Nr. _____/ ____ auf die Warteliste.

Datum _______________                Unterschrift ___________________