Institut für Gesprächspsychotherapie und personzentrierte Beratung Stuttgart
Wissenschaftliche Leitung : Prof. Dr. Dipl.-Psych. Michael Behr Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Luderer Prof. Dr. Dipl.-Psych. Reinhard Tausch Dipl.-Psych. Susanne Vahrenkamp	Korrespondenz zu den Kursangeboten: Sechselbergerstr. 26 70374 Stuttgart Tel.: 0711-580182 Fax: 0711-580192 e-mail:

Anmeldung zum Ausbildungsgang:

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(hier bitte Ausbildungsgang eintragen)

Name, Vorname ________________________________________geb. am:________________

Straße:  _____________________________________________________________________

Ort: _______________________________________________________________________

Tel. (dienstl./priv): _____________________________________________________________

e-mail/ Handy: _______________________________________________________________

Berufsausbildung/ Studium der: ___________________________________________________

von ... bis: __________________________________________________________________

Abschluß:  __________________________________________________________________

ggf. weitere Berufsausbildungen (Art, Zeitraum, Abschluß):

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Arbeitsstelle (hauptberuflich):

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als (Funktion):  ______________________________________________________________

ggf. sonstige Tätigkeiten:

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Den Ausbildungsplan des Ausbilders bzw. die Ausbildungsrichtlinien der GwG (falls GwG-Kurs) und die Kostenregelung habe ich zur Kenntnis genommen, erkläre mich damit einverstanden und melde mich zur Teilnahme an diesem Kurs an.

Datum:   Unterschrift:

Bitte auf einem Beiblatt angeben: 1. derzeitige praktische Tätigkeit - wo, zeitl. Umfang (Stunden pro Woche), Besonderheiten des Klientels; ggf wenn nein, in welchem Rahmen sehen Sie die Möglichkeit, ausbildungsbegleitend praktisch tätig zu werden? 2. Bisherige eigene Selbsterfahrung, eigene Einzeltherapie, o.ä. - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem? 3. Bisherige heilpädagogische/ beraterische/ therapeutische Weiterbildungen - welche Verfahren, Zeitraum, bei wem?